Gesundheitspolitik auf dem Prüfstand

Heft 6/2013

Südafrika: Gesundheit

SÜDAFRIKAS GESUNDHEITSSEKTOR IST IM UMBRUCH. Südafrika ist eines der wenigen Länder, in dessen Verfassung das Recht auf Gesundheit verankert ist. Weltweit vorbildlich ist der vergleichsweise hohe Gesundheitsetat, dennoch ist das staatliche Gesundheitssystem marode. Eine nationale Krankenversicherung soll Abhilfe schaffen. Allerdings ist die Umsetzung schwierig.

 

2014 soll die National Health Insurance in Südafrika eingeführt werden. Bisherige Grundlage ist das 2011 veröffentlichte Green Paper. Es basiert auf Menschenrechten, konkret dem verfassungsmäßig verankerten Recht auf Gesundheit. So sollen mobile Kliniken gezielt an Schulen in abgelegenen ländlichen Regionen zum Einsatz kommen, für die Gesundheitsstationen bislang unerreichbar waren. Auch Gesundheitsdienste für Squattercamps sind vorgesehen. Die bessere Ausstattung der Krankenhäuser mit Untersuchungsgeräten und Labors soll zur Qualitätssteigerung beitragen. Zusätzliche Studienplätze für Medizin, die Erweiterung der Lehrkrankenhäuser und der Ausbildungsstätten für Krankenschwestern stehen auf dem Plan, damit will man den Personalmangel überwinden.

 

Eine weitere Säule des ehrgeizigen Vorhabens ist die Reform des Gesundheitsmanagements. Es umfasst die Dokumentation von Patientendaten, der Behandlungen und des Transfers zu Spezialkliniken. Die Reform der institutionellen Strukturen zielt darauf ab, die gesamte Koordination zu verbessern. Dazu zählen gesundheitspolitische Entscheidungen auf nationaler Ebene und in den Provinzen. Evaluierungen zur Beurteilung der Maßnahmen werden in Aussicht gestellt. Das Gesundheitsministerium erhielt bereits über hundert kritische Eingaben von Interessenverbänden, zivilgesellschaftlichen Organisationen und Unternehmen. Es führte landesweit elf Pilotprojekte zur Umsetzung seiner Pläne durch. Nun wird mit Spannung das White Paper zur nationalen Gesundheitsversicherung erwartet. Dann kann die Umsetzung beginnen.

 

Zweiklassensystem

Ab 1994 hatten zwei Komitees Grundsatzpapiere zur Gesundheitspolitik erarbeitet. Sie nahmen auf die Freiheitscharta von 1955 Bezug. 2000 stimmte das Kabinett einer umfassenden Strategie zur Integration der verschiedenen bestehenden Dienstleistungen zu. Das damalige Finanzministerium und einflussreiche Lobbyisten aus dem Versicherungswesen verhinderten jedoch die Verwirklichung. Auch etliche Ärzte blieben skeptisch. Ihre Vorbehalte konnten die zwischen 1998 und 2010 verabschiedeten Gesetze und Leitlinien zur medizinischen Versorgung nicht ausräumen.

 

Seit der Apartheid gibt es in Südafrika neben staatlichen Krankenstationen ein ausdifferenziertes Netz privater Praxen und Kliniken auf höchstem Niveau. Während 1967 die erste erfolgreiche Herztransplantation in Kapstadt weißen Chirurgen zu weltweitem Ruhm verhalf, dokumentierten regimekritische Forschungsinstitute die dramatische medizinische Unterversorgung der schwarzen Bevölkerungsmehrheit. Ähnlich wie in extrem verarmten Bürgerkriegsländern starben zahlreiche Kinder in Townships und Homelands an Kinderkrankheiten, die wegen mangelnder Medikamente nicht behandelt wurden. Das polare System blieb nach 1994 erhalten. Bis heute sind zahlreiche Ärzte nur zu Beginn ihrer Laufbau in desolaten staatlichen Krankenhäusern tätig, um dann zu lukrativen und viel besser ausgestatteten privaten Einrichtungen zu wechseln. Die lokale Bevölkerung ist oft auf traditionelle Heiler angewiesen, die Gebühren für ihre teils heilsamen und teils dubiosen Dienste verlangen.

 

Schon vor zehn Jahren blieben landesweit 30 Prozent der Stellen in staatlichen Krankenhäusern unbesetzt. Allerdings gab es regionale Unterschiede: Im vergleichsweise prosperierenden Western Cape bezifferte sich die Rate auf knapp 14 Prozent, während in der armen und korrupt regierten Provinz Mpumalanga über 67 Prozent der Arztstellen nicht besetzt wurden. Viele Ärzte und Krankenschwestern waren ins Ausland ausgewandert. Sie hatten längst resigniert angesichts der mangelhaften Ausstattung der Krankenhäuser und des qualvollen Dahinsiechens von Aids-Patienten. Denn die Mbeki-Regierung leugnete den Zusammenhang zwischen HIV und Aids.

 

Zwar hat sich die Aids-Politik inzwischen geändert, aber noch immer wandern jährlich etwa 17 Prozent der Ärzte und sieben Prozent der Krankenschwestern ins Ausland ab. Das Ausbluten des öffentlichen Sektors können einige kubanische und simbabwische Ärzte nicht aufhalten, die teilweise angeworben wurden, aber nur schwer Arbeitsgenehmigungen erhalten.

Über 50 Prozent der Ärzte und über 70 Prozent der Fachärzte arbeiten heute im privaten Sektor, den sich aber nur 16 Prozent der Bevölkerung leisten können. Der Staat subventioniert das private Gesundheitssystem indirekt mit Zuzahlungen zu individuellen Krankenversicherungen von Staatsbediensteten. Die Kostenforderungen der privaten Ärzte und Krankenhäuser explodieren. Dominierende privatwirtschaftliche Betreiber wie Netcare oder Mediclinic wollen Profitmaximierungen. Beispielsweise stiegen die Netcare-Gewinne von sieben Prozent im Jahr 2001 auf 25 Prozent im Jahr 2011. Immer mehr Menschen sehen sich gezwungen, teure Zusatzversicherungen abzuschließen. In den letzten fünf Jahren hat sich deren Zahl auf über 1,5 Millionen verfünffacht. Diese Fehlentwicklungen soll nun die Wettbewerbskommission überprüfen.

 

Kritische Gesundheitsexperten befürchten, dass die privatwirtschaftliche Gesundheitslobby die Untersuchung beeinflussen könnte. Denn vor einem Jahrzehnt stoppte diese bereits die Einführung einer nationalen Liste zum Preisvergleich der Medikamentenkosten und der Gebühren für Dienstleistungen in Krankenhäusern. Kritische Gesundheitsforscher unterstreichen, dass sie private Gesundheitsdienste keineswegs grundsätzlich ablehnen. Vielmehr verlangen sie, der Kostenexplosion durch überteuerte und teilweise fragwürdige Untersuchungen Einhalt zu gebieten. Staatliche Kontrollen sollten den Missbrauch stoppen, denn auch private Anbieter sollten verbindliche nationale und internationale Vorgaben einhalten. Um so wichtiger sei es, die dafür verantwortlichen Institutionen und Kontrollgremien zu stärken. Inwieweit die geplante Gesundheitsversicherung dazu beitragen kann, wird sich zeigen.

 

Kopfschmerzen der Gesundheitsplaner

Die erwarteten Kosten bereiten den Planern schon jetzt große Probleme. Das Gesundheitsministerium kündigte 2011 an, zunächst 150 Millionen Rand für Pilotmaßnahmen bereitzustellen, dem soll eine weitere Anschubfinanzierung von 350 Millionen Rand folgen. Bis 2025 belaufen sich die geschätzten Kosten auf 28 Milliarden US-Dollar, die über Steuern und Arbeitgeber- bzw. Arbeitnehmeranteile abgedeckt werden müssen. Zwar wird noch diskutiert, wie die Steuereinnahmen genau erhoben werden sollen. Doch längst ist klar: Die Kosten stellen den Staat und die Steuerzahler vor große Herausforderungen. Bereits heute umfasst der Gesundheitsetat 8,6 Prozent des nationalen Haushalts, dennoch sind die staatlichen Gesundheitsdienste auf Provinzebene seit Jahren überschuldet. Außerdem standen bereits 2010 – also noch vor der Verabschiedung des Green Paper – 5,3 Millionen Steuerzahler 12,3 Millionen Empfängern staatlicher Sozialleistungen gegenüber.

 

Trotzdem appellieren Gesundheitswissenschaftler und Menschenrechtsorganisationen wie Section 27 an die Solidarität des südafrikanischen Mittelstands und der Eliten. Schließlich würden nicht zusätzliche Sonderleistungen eingeführt, die Arme marginalisieren. Vielmehr sei nun die ganze Gesellschaft von der Reform betroffen. So geht Mark Heywood, Direktor der Section 27, davon aus, dass die staatliche Gesundheitsversicherung zur sozialen Gerechtigkeit beitragen wird. Robert van Niekerk, Professor für Sozialpolitik an der Universität Grahamstown, preist sie sogar als größtes nationales Projekt seit 1994 an. Während einer vom zivilgesellschaftlichen Informationszentrum SACSIS und der Friedrich-Ebert-Stiftung organisierten Grundsatzdebatte unterstrichen er und andere Gesundheitsexperten, dass die geplante nationale Versicherung ein Schritt zur Umsetzung des Menschenrechts auf Gesundheit sei. Im Idealfall würde dadurch die Qualität der medizinischen Angebote insgesamt erhöht.

 

Das verlangt auch George Reynolds von der Universität des Western Cape. Er vertritt zugleich das People’s Health Movement und ein Netzwerk zur Verbesserung der Basisgesundheitsdienste, die das Recht auf Gesundheit einfordern. Deshalb mahnt er entschieden mehr Personal für Präventionsprogramme auf Gemeindeebene an.

 

Wie schwierig es sein wird, die Kluft zwischen Anspruch und Wirklichkeit zu überbrücken, zeigt sich besonders deutlich in den früheren Homelands. Seit Jahren dokumentieren Amnesty International und Human Rights Watch die dortigen Strukturprobleme, dennoch wurden ihre Studien international weitgehend ignoriert. In Südafrika sorgt jedoch ein vor wenigen Wochen veröffentlichter Bericht über die katastrophalen Zustände in staatlichen Krankenhäusern im Eastern Cape für einen öffentlichen Aufschrei. Schließlich belegt die Eastern Cape Crisis Action Coalition (ECHCAC) akribisch, wie vor allem Schwangere, Mütter mit Säuglingen und Kleinkinder leiden. Etliche bezahlen den Schlendrian mit schweren Geburtsschäden und lebenslangen Behinderungen, Todgeburten oder dem Tod im Kindbett.

 

Der Gesundheitsminister hat eine umfangreiche Liste vorgelegt, die Abhilfe schaffen soll. Doch die Provinzverantwortlichen sehen sich nicht in der Pflicht, diese Vorgaben zügig umzusetzen. Die mangelnde Kooperation zwischen nationaler Politik und dem Verschleppen auf Provinzebene ist für Kritiker der geplanten Gesundheitsreform ein Anlass, zur Zurückhaltung vor überhöhten Erwartungen zu mahnen. Sie verurteilen die grassierende Korruption und das Missmanagement in vielen staatlichen Krankenhäusern, gegen die alle Pläne im übertragenen Sinn keine Rezeptur enthalten. Um so kontroverser wird nun diskutiert, inwieweit die nationale Gesundheitsversicherung die vielfältigen Probleme lösen kann.

 

Rita Schäfer

 

Datenbasis:

SACSIS Podcasts

http://sacsis.org.za/s/story.php?s=1750

 

Hinweis: Die dunkel hinterlegten Formularfelder sind Pflichtfelder.